今年以来，医保局认真贯彻落实市委市政府决策部署和上级医保部门工作要求，各项工作稳步推进，现将相关工作情况总结如下：

一、主要工作开展情况

1.抓实党纪学习教育。组织学习新修订的《中国共产党纪律处分条例》和习近平总书记重要指示批示精神等相关内容，持续凸显医保机关的政治属性。切实落实各级手机赌博官网_中国体彩网手机版app：党纪学习教育安排要求，制定学习计划，发放《条例》25本，开展了4次支部党员大会集中学习，上党课4次，通过集中学习和自主学习，做到边整改边反思、边学习边提升。

2.做实全民参保。一是做好参保及扩面征缴工作。截至11月底，我市基本医疗保险参保人数为751242人，参保率为99.22%；二是做好脱贫人口和低收入人口的参保工作。加强与乡村振兴局、民政局、残联的数据共享，动员低收入人群自觉参保，并在系统内及时调整人员标识，2024年度低收入人员参保35486人，其中定额资助参保32579人、全额资助参保2907人，脱贫人口和低收入人口参保率达100%。三是资助新生儿参保。对2024年1月1日零时以后出生的新生儿按规定办理我省城乡居民基本医疗保险参保登记的，连续三个参保自然年度（含出生当年）个人缴费由财政全额资助，我市今年已资助3468个新生儿参加医保。

3.深化医保支付方式改革和精细化管理。一是全面落实DIP支付方式改革。全市有36家医疗机构实施了DIP支付方式改革，截至目前，1-10月实际拨付医疗机构住院费用19915.49万元，基金预拨付率75.59%。二是持续推进门诊统筹支付方式改革。进一步优化城乡居民医保门诊统筹按人次付费工作方案，当前全市医保平均拨付率为95.57%，门诊次均费用及门诊人次同比均有所下降。三是落实医保基金控费管理。按照省、市要求，为确保居民医保基金累计结余达到6个月以上，今年各项目统筹基金支出都要进行压减。截至11月，医保基金收入68513万元，职工医保基金支出21046万元，累计结余56216万元，职工医保基金累计可支付月数28.87个月；居民医保基金支出为60946万元，累计结余40323万元，服务就诊人次286.1万，居民累计可支付月数6.27个月。四是开展2023年度定点医药机构绩效考核评估。根据上级医保局要求，对各医疗机构的医保政策执行、医保改革政策落地、医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、医保管理服务五个方面开展评估，对规范我市医药机构管理起到了很好的促进作用，最终我市人民医院、中医院、杨圩卫生院等8个医院被评定为三星级。

4.加强医保基金常态化监管。4月份开展了基金监管集中宣传月活动，组织集中培训5次，发放宣传资料7000余份，发放宣传物资6300份。每月通过智能监控系统对市域内所有定点医药机构医保结算数据进行监测监管稽核，截至6月，共追回违规基金18.98万元。聘请“第三方”完成了25家医疗机构（含专项整治重点机构名单共14家）现场检查，同时5家医药机构接受丰城市医保局市交叉检查，通过大数据分析，提升监管效率，共追回违规基金356.26万元，行政处罚罚款537.41万元。指导大病保险承保公司聘请13名驻院代表，常态化开展住院巡查，把监管的端口前移到定点医疗机构。截至目前，共追回违规基金2851.79万元（外伤拒付839.8万元，DIP专项检查1602.58万元），行政罚款596.41万元。

5.推进医保信息化标准化建设。一是推进智慧医保“村村通”落地应用。全市共安装“村村通”设备502台，使用率达100%。二是推进“三电子两支付”工作。截至11月，全市医保电子凭证激活率为87.58%，结算率为64.31%，指导4家二级医院接入移动支付，电子结算凭证5家二级医疗机构已接入，电子处方3家医疗机构已接入。截至11月，我市医保信息化标准化建设工作列宜春市第二。三是积极推进医保药品耗材追溯码信息采集应用工作。全市已完成接口改造并成功上传追溯码信息的定点医药机构211家，累计成功上传数据35795条，预计12月底前实现“无码不扫、无码不采、无码不付”的目标要求。四是积极推进“高效办成一件事”。我局牵头实施“高效办成一件事”中的城乡居民基本医保参保登记一件事和生育报销一件事两个事项，截至10月，参保登记办件量719件，生育保险报销办件量共182件，办件量在宜春市排位第一，接下来我局将继续做好新生儿参保联办工作。

二、群众身边不正之风和腐败问题集中整治开展情况

按照集中整治工作要求，加强内部管理，强化医保基金综合监管，严厉查处各类欺诈骗保行为。一是深入开展局机关自查自纠，召开动员大会，营造浓厚氛围，确保权力依法依规运行。加强内控制度建设，由监测中心牵头开展内控检查，定期对业务股室抽取不低于10%业务量进行稽核并建立工作台账，记录稽核过程和结果，做好关键岗位的廉政风险防控。二是进一步规范全市特困供养人员就医行为，防止因诱导住院、无序就医造成医保基金浪费，根据宜春市医保局下发的疑点数据，我局对全市涉及的10家医疗机构存在的问题及医保费用使用情况进行核查，追回违规基金39.57万元。三是全面开展定点医药机构违法违规使用医保基金问题自查自纠。我局于5月开展全市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，组织两定机构进行自查自纠，实现自查自纠全覆盖，共自查出超标准收费、重复收费、超医保限制范围用药等204个问题，针对违规问题共追回违规基金144.75万元。四是建章立制。坚持用制度管人、用制度规范工作，制定了《手机赌博官网_中国体彩网手机版app：印发手机赌博官网_中国体彩网手机版app：基本医疗保险意外伤害调查管理暂行办法的通知》，进一步规范办事流程，提高调查效率。制定了《手机赌博官网_中国体彩网手机版app：医疗保障局手机赌博官网_中国体彩网手机版app：提升机关服务质量管理办法》，进一步强化机关干职工的服务意识，提升服务水平。制定了《手机赌博官网_中国体彩网手机版app：加强待遇审核内控管理工作的通知》，进一步规范待遇审核流程，提高医保基金使用效率。

2024年6月，我局配合乡镇纪委对蓝坊、荷岭、黄沙、灰埠、田南、八景、祥符、汪家、石脑、杨圩等10家卫生院2022年至2024年的行政处罚案卷进行移交，对医保领域各类违法违规行为形成高压态势，推动全市医保基金监管工作向纵深发展。移交医生涉嫌骗取医保基金线索4条，市纪委监委接收1条，市公安局接收1条，另2条因组织关系不在地方由瑞州医院纪检部门接收。

三、存在的问题

1.DIP支付方式改革挑战升级。一方面随着医保支付方式改革的不断深入，医疗机构对DIP付费规则逐步熟悉，其医疗服务行为将向更趋利的方向进行适应性调整，如高套病组、低标入院、推诿患者等违规问题日益严重。另一方面医疗机构、医务人员等对医保支付方式改革存在片面认识和依赖心理，没有主动深入研究政策、加强内部精细化管理。

2.医保制度改革衔接配套程度不够。医保制度改革涉及多个方面，包括支付方式改革、参保征缴、门诊统筹、慢性病管理、异地就医等方面。近两年，我省逐渐放开了省内无异地、居民医保参保断保不补缴、慢性病报销取消起付线、村卫生室门诊统筹限额提标等政策。因参保断保人员不再补缴政策出台后，参保人员连年减少，征缴基金随之减少，而其他政策放开使医保基金使用增加，我市征缴的医保基金不足以支撑现有政策运行所需基金，导致群众就医体验感无法真正得到提升，影响了政策落实的效率。

3.医保基金运行压力大。当前，受政策调整影响，城乡居民选择性参保情况较多，居民医保征缴人数逐年降低，受经济下行趋势影响，各企业效益不佳，原参加职工医保的人员选择参加居民医保，职工医保扩面征缴难度大。我市整体医保基金收入减少，而医保基金支出大幅增加。同时，省、市医保局强化了对医保基金累计结余的刚性月数，要求坚决守住“居民医保统筹基金累计可支付月数6个月以上，职工医保9个月以上”的红线。今年控费形势严峻，医保基金收入减少，各项支出特别是异地就医支出大幅增长，严重压缩了市内DIP年度总额预算，DIP基金实际支付率处于较低的水平，医疗机构可能出现较大亏损。

4.参保群众投诉增多。医疗机构为了减少亏损，可能出现降低服务水平甚至推诿病人的情况，比如部分医疗机构对一些门诊常用的药品断供后不及时补充，或不再根据患者实际需求选择一些价格较高的原研药，影响参保群众的就医体验，造成不良的舆论氛围。

四、下一步工作打算

1.巩固党纪学习教育和群众身边不正之风和腐败问题集中整治成果。用教育成果和整治成果推动工作，持续严抓内控管理，提升干部队伍作风，瞄准医保领域痛点难点，强化措施、狠抓落实，切实解决群众“急难愁盼”问题。结合智能审核、交叉检查、日常监管等工作发现的风险问题，抓好整改，建章立制，全力守护群众“看病钱、救命钱”。

2.持续深化医保制度改革。一是持续推进医保支付方式改革。按照省医保局工作部署，7月1日，将省内市外异地就医费用纳入就医地的DRG/DIP支付方式改革范围，不再按之前的项目付费。同时我局将开展手机赌博官网_中国体彩网手机版app：异地就医调研，深入分析监测各医疗机构基金使用情况，提供更为精准有效的指导，帮助医疗机构更好地适应各项医保制度改革。按照《宜春市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施办法（试行）》要求，尽快研究制定符合我市实际的实施细则，深入推进医共体医保支付方式改革。二是推进医共体医保支付方式改革。以紧密型县域医疗卫生共同体建设为载体，将职工和城乡居民医保基金，整体“打包”给县域内医共体牵头医院或总医院，实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”的办法，不断提高医保基金使用效率，保障参保患者就医需求。三是开展门诊慢特病委托经办服务试点工作。创新服务管理体制，通过引入第三方力量参与基本医疗保险门诊慢性病经办、基金管理审核等相关工作，切实提高医保经办服务水平，提高基金管理成效，维护医保基金安全。

3.持续增强基金监管实效。一是针对2024年门诊慢性病取消起付线导致就诊人次大幅增加、康复理疗项目容易出现虚假治疗等情况开展专项检查。二是抓好各项检查的后续处理及整改工作。三是对市域内未检的医药机构进行现场检查，始终保持医保基金监管的高压态势，规范基金使用行为，严守基金安全底线。

4.持续提升医保服务水平。聚焦经办服务水平提升，优化细化医保信息化标准化建设，继续加快推进药品追溯码“应扫尽扫”工作，建立健全长效监管制度，将药品追溯码“应扫尽扫”工作纳入日常监管范围，确保工作顺利完成，为全市群众的用药安全和医保基金的合理使用保驾护航。持续做好“高效办成一件事”工作落实。以“12345”热线工单为抓手，围绕群众关心关切，做好政策宣传解释，聚焦群众反映强烈的问题，下大力气整治整改，为群众提供优质医保服务。

5.持续做好基本医保征缴工作。截至12月15日，我市2025年度参保人数为582814人，参保率为84.45%，暂列宜春市第三。加强对2025年度参保政策的宣传，通过“线上+线下”等多种宣传渠道，积极宣传医保政策内容，重点对国务院办公厅发布的《手机赌博官网_中国体彩网手机版app：健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，确保政策宣传不死角，不断提升群众医保政策知晓率，提升群众参保积极性，为明年医保工作奠定良好基础。